1 상세 설명
정의
실손의료보험(실비보험)은 국민건강보험 급여 본인부담금과 비급여 진료비 중 실제 부담한 금액을 보상하는 민영보험으로, 치과에서도 대부분의 급여 항목·수술 항목이 청구 가능합니다.
실비보험 세대별 보장
| 1세대(~2009.9) | 비급여 포함 광범위 보장, 자기부담금 0~10% |
| 2세대(2009.10~2017.3) | 급여 90%, 비급여 80%, 자기부담금 10~20% |
| 3세대(2017.4~2021.6) | 급여·비급여 분리, 도수치료 등 특약 분리 |
| 4세대(2021.7~) | 비급여 이용량 따라 보험료 할인·할증 |
치과에서 청구 가능한 항목
- 급여 진료 본인부담금: 스케일링, 발치, 근관치료, 임플란트 급여, 틀니 급여
- 수술비 특약: 매복 사랑니 발치, 임플란트 수술, 잇몸 수술, 골이식술
- 일부 비급여 진료(약관에 따라)
- 수면마취(정주 진정)
- 입원 치료비
청구 불가·제한 항목
- 미용 목적 진료(미백·라미네이트)
- 일반 크라운·인레이(치료용 아닌 미용)
- 교정 치료(대부분)
- 정기 검진·스케일링(치주염 진단 없을 시)
- 보철 재제작(품질 문제 등)
청구 필수 서류
- 진료비 영수증(원본)
- 진료비 세부내역서(코드·항목별)
- 진단서 또는 소견서(수술·질병명 필수)
- 처방전(약제비 청구 시)
- 3만원 이상: 초진기록지, 통원확인서
- 수술 시: 수술확인서·수술기록지
수술 인정 코드
- 보험사는 KCD 진단코드 + 수술코드로 판정
- 매복 사랑니 발치: K01 진단코드 + U4413 수술코드 등
- 임플란트 식립: 수술 코드 있으나 보험사별 차이
- 수술 특약별 1~5종 등급 지급액 다름(10~500만원)
청구 절차
- 진료 후 서류 발급 요청
- 보험사 앱·홈페이지·팩스·이메일 접수
- 영수증 3만원 미만: 사진 촬영으로 간편 청구
- 3만원 이상: 원본 서류 우편(4세대부터 앱 사진 가능)
- 심사 후 3~7영업일 이내 지급
주의: 청구 시 3년 이내에 청구해야 소멸시효가 걸리지 않습니다. 진료비가 클수록 진단서·소견서가 필수이며, 발급 수수료(1~3만원)가 발생할 수 있습니다. 보험 약관을 미리 확인하고, 불명확한 부분은 보험사 콜센터에 사전 문의 후 진료받는 것이 안전합니다.