1 상세 설명
정의
본인일부부담금 산정특례 제도는 진료비 부담이 높은 중증질환(암·희귀질환·중증난치·중증화상·뇌혈관·심장 등) 환자의 본인부담률을 5~10%로 경감하는 제도입니다. 일부 치과 진료도 대상 질환에 관련된 경우 포함됩니다.
대상 질환·본인부담률
| 암 | 5% |
| 중증화상 | 5% |
| 희귀질환 | 10% |
| 중증난치질환 | 10% |
| 뇌혈관질환(수술 30일) | 5% |
| 중증치매 | 10% |
| 결핵 | 0% |
치과 관련 산정특례
- 구강암·두경부암: 관련 치과 진료 산정특례 적용
- 방사선치료 후 구강점막염·MRONJ 관리
- 턱뼈 낭·종양 수술 관련
- 선천성 결손치·결합조직 질환 관련 진료
- 구순구개열: 만 6세 미만 소아 관련 진료 급여
- 혈우병 환자 발치·시술
적용 절차
- 담당 의사가 건강보험 산정특례 등록신청서 작성
- 공단 접수·심사
- 등록증 발급(우편·앱 조회)
- 진료 시 자동 적용(재확인 불필요)
- 등록 기간: 암 5년, 희귀질환 5년(재등록 가능)
혜택 범위
- 등록 질환·합병증에 관한 진료
- 급여 항목 본인부담률 경감
- 입원·외래·의약품 포함
- 비급여는 미적용
중복 혜택
- 중증질환 + 임플란트 급여(65세 이상): 별도 적용
- 임산부 + 산정특례: 병용 가능
- 의료급여 수급자: 산정특례가 더 유리한 경우 우선 적용
주의사항
- 산정특례는 등록 질환 관련 진료만 경감 — 일반 치과 진료는 통상 본인부담
- 구강암 치료 후 임플란트도 산정특례로 급여 여부 사전 확인 필요
- 등록 만료 시 재등록 신청
주의: 산정특례 등록 여부를 확인하지 않고 일반 본인부담률로 결제하는 경우가 흔합니다. 치과 진료 시 반드시 산정특례 대상 질환·관련 진료 여부를 알리시고, 애매한 경우 국민건강보험공단(1577-1000)에 문의하시기 바랍니다. 등록증은 The건강보험 앱에서 확인 가능합니다.